Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la dose test ?

La dose-test est l’une des deux procédures de sécurité, avec le test d’aspiration, qu’il est obligatoire de pratiquer avant d’injecter le produit anesthésiant lors de la pose d’une péridurale. Ces deux tests permettent de vérifier que le produit anesthésiant ne va pas être accidentellement injecté dans un vaisseau sanguin ou dans le liquide céphalorachidien évitant ainsi la survenue de l’une des complications graves de la péridurale.

Le test d’aspiration consiste à aspirer dans le cathéter péridural avec une petite seringue afin de s’assurer que du sang n’y reflue pas. La dose-test consiste à injecter une petite quantité de produit anesthésiant dans le cathéter péridural puis de s’assurer auprès de la patiente qu’elle ne ressent pas des effets évocateurs mais dénués de gravité, en raison de la faible quantité injectée, d’un passage inopiné du produit dans un vaisseau sanguin (bourdonnement d’oreille, impression d’oreille bouchée ou goût « métallique » dans la bouche) ou dans le liquide céphalorachidien (endormissement brutal des jambes).

Ces deux tests sont systématiquement répétés lors de chacune des réinjections effectuées dans le cathéter péridural.

Comment se passe la pose d'une péridurale ?

La plupart des anesthésistes posent la péridurale sur une patiente en position assise. On demande à la patiente d’arrondir le dos (autant que faire se peut) ce qui a pour effet d’écarter légèrement les apophyses épineuses, ces petites boules dures échelonnées tout au long du dos, facilitant ainsi le positionnement de l’aiguille.
La position idéale est obtenue en mettant les jambes « en tailleur » et en laissant tomber les épaules.
Certains anesthésistes préfèrent poser la péridurale sur une patiente couchée sur le coté gauche, « en chien de fusil », parce que cette position est plus confortable pour la patiente et favorise au mieux la circulation sanguine entre la mère et le fœtus. Cette position rend toutefois le repérage de l’espace péridural un peu plus délicat.

La première étape consiste à désinfecter la peau avec un antiseptique coloré (nous utilisons à la clinique Sainte Thérèse la Bétadine alcoolique).
L’anesthésiste va ensuite choisir l’espace entre deux apophyses épineuses qui lui parait le plus propice. Il peut en effet pratiquer la péridurale à diffèrent niveaux, situés de part et d’autre des troisième et quatrième vertèbres lombaires. Il va tout d’abord repérer l’espace situé entre ces deux vertèbres qui se trouve théoriquement sur la ligne horizontale qui relie les deux crêtes iliaques, ces reliefs osseux qui matérialisent de chaque côté la taille (quand on peut encore les percevoir, bien sûr…).
Son choix s’effectuera ensuite en se basant sur un certain nombre de critères tels que l’état de la peau, l’épaisseur de la « petite » couche de graisse qui se trouve sous la peau, de la facilité de sentir les apophyses épineuses sous la peau, de ses habitudes etc.…

L’anesthésiste va ensuite pratiquer une petite anesthésie de la peau à l’endroit choisi, avec une minuscule petite aiguille.

L’introduction de l’aiguille péridurale se faisant alors au prix d’une sensation non douloureuse. Sa progression qui s’effectue dans un espace constitué par des ligaments, sortes de petites courroies résistantes, est généralement ressentie comme une pression. Le positionnement correct de l’extrémité de l’aiguille demande en principe une quinzaine de secondes. Lorsque l’aiguille est en place, l’anesthésiste va introduire au travers de celle-ci un petit tuyau très fin et très souple dans l’espace péridural. Cette étape peut s’accompagner, rarement, d’une sensation désagréable, comparable à une décharge électrique très brève, ressentie dans une fesse, une cuisse ou toute une jambe. Elle correspond au frôlement d’un petit nerf par le cathéter. Cette « péripétie », bien que désagréable et très inquiétante pour la patiente est totalement dénuée de gravité et ne traduit en aucun cas une quelconque agression vis-à-vis de la moelle épinière. L’anesthésiste va ensuite pratiquer deux petits tests pour s’assurer que le cathéter est placé au bon endroit et ne s’est pas fourvoyé dans un petit vaisseau sanguin ou dans le canal rachidien. Une fois cette vérification effectuée, le cathéter sera solidement fixé le long du dos de la patiente avec un adhésif. La patiente pourra alors se rallonger. L’anesthésiste terminera son œuvre en procédant à l’injection du produit anesthésique et la patiente sera placée sur le côté gauche.

Quel est le délai d'action d'une péridurale ?

Le délai d’action d’une péridurale est très variable selon l’effet recherché (suppression de la douleur ou anesthésie), selon l’intensité de la douleur au moment de la pose de la péridurale et selon les parties du corps concernées la douleur en fonction du stade du travail.

Schématiquement on peut dire que :

Les premiers effets sur la douleur sont ressentis très rapidement (1 à 3 minutes), il s’agit d’une sensation de chaleur dans le bas du dos puis dans les jambes et d’une diminution de la durée et de l’intensité douloureuse des contractions.
La sédation de douleurs peu intenses en début de travail est rapide (5 à 6 minutes),
La suppression de douleurs intenses en fin de travail peut demander 8 à 12 minutes,
Le délai d’installation d’une anesthésie permettant la réalisation d’une césarienne (lorsque la péridurale n’était pas déjà posée) est de l’ordre de 12 à 20 minutes.

A quel moment peut-on bénéficier d'une péridurale ?

A partir du moment où la sage femme a confirmé que la patiente est bien en travail et tant que celle-ci n’a pas son enfant dans les bras, il est techniquement possible de poser une péridurale.

Un médecin anesthésiste entraîné à pratiquer des péridurales en maternité est en effet parfaitement capable de réaliser un tel geste technique en dosant sa péridurale de telle sorte qu’elle ne ralentisse pas un travail débutant ou qu’elle produise un soulagement rapide et efficace en cas de travail très avancé.

C’est en principe souvent le cas dans les grands centres hospitaliers et les grandes maternités privées dans lesquels un médecin anesthésiste « senior » est spécifiquement disponible 24 heures sur 24 pour répondre à la demande des patientes en travail.

Cela n’est malheureusement pas toujours le cas dans des structures plus petites, au sein desquelles l’anesthésiste est souvent susceptible d’intervenir au niveau de plusieurs sites ce qui le rend moins disponible pour réaliser des péridurales à tout moment.

Qu'est-ce qu'une péridurale déambulatoire ?

Une péridurale déambulatoire est une péridurale qui permet à la patiente de marcher pendant le travail.
Une telle technique nécessite qu’au mois deux conditions soient réunies :

- Un dosage de la péridurale réalisée de telle sorte qu’elle n’entraîne aucune altération des fonctions musculaires des membres inférieurs ni des récepteurs cutanés et articulaires indispensables à l’équilibre. Un tel dosage n’est le plus souvent pas suffisant pour supprimer les douleurs ressenties au-delà d’une certaine dilatation et ne se conçoit donc qu’en début de travail.

- Un matériel de surveillance du rythme cardiaque fœtal et des constantes maternelles
qui permet la télétransmission de ces données.

Quels sont les examens indispensables à la réalisation d'une péridurale ?

Aucun examen biologique n’est indispensable ou obligatoire pour la réalisation d’une péridurale lorsque :

- la patiente est venue en consultation d’anesthésie au cours du huitième mois
- le médecin qui a pratiqué cette consultation n’a retrouvé à l’interrogatoire aucun antécédent ou symptôme évoquant un trouble de la coagulation sanguine.
- la patiente est en possession d’un résultat de numération plaquettaire datant de mois d’un mois indiquant un nombre de plaquettes supérieur à 150 000.
- la grossesse s’est depuis déroulée de façon strictement normale et en particulier en dehors de toute hypertension artérielle.
- l’interrogatoire pratiqué par le médecin anesthésiste qui va réaliser la péridurale ne retrouve aucune manifestation récente évoquant un trouble de la coagulation sanguine.

Néanmoins, il est souhaitable de pouvoir, dans tous les cas, pratiquer rapidement un prélèvement sanguin permettant de déterminer le nombre des plaquettes de la patiente avant de poser la péridurale.

Dans le cas ou il existe un contexte d’hypertension artérielle et, a fortiori, de « toxémie gravidique », il est absolument obligatoire de s’assurer que le nombre de plaquettes est suffisant avant de mettre en place une péridurale.

Quel est le nombre de plaquettes interdisant la pratique d'une péridurale ?

En théorie on sait aujourd’hui :

- qu’il existe en fin de grossesse une augmentation du volume sanguin responsable d’une dilution des cellules qui se trouve dans le sang.
- qu’il existe chez la femme enceinte une consommation « normale» de plaquettes un plus élevée.
- et qu’il est donc admis que le nombre des plaquettes d’une femme enceinte est un peu plus bas que celui d’une femme qui n’est pas enceinte.
- que le nombre « normal » de plaquettes d’une femme qui n’est pas enceinte se situe entre 150 000 et 400 000.
- qu’un nombre de plaquettes supérieur à 50 000 permet une coagulation sanguine normale.

A partir de ces trois éléments il s’est dégagé un consensus pour autoriser la réalisation d’une péridurale, en dehors de tout contexte d’hypertension artérielle ou de « toxémie gravidique », lorsque le nombre des plaquettes est égal ou supérieur à 80 000. Certains médecins anesthésistes chevronnés s’autorisant à « descendre » jusqu’à 70 000.

A quoi sert la consultation d'anesthésie ?

Le décret du 4 décembre 1994 rend la consultation d’anesthésie obligatoire avant toute anesthésie prévue ou prévisible.

En effet, au cours ou au décours d’un accouchement il peut s’avérer nécessaire de recourir à une anesthésie, qu’elle soit péridurale ou générale, soit pour répondre à une demande de la patiente soit pour permettre de pratiquer un acte obstétrical ou chirurgical, prévu comme une césarienne programmée ou imprévu et parfois très urgent tels qu’une césarienne, une délivrance artificielle ou une révision utérine, la réparation de déchirures obstétricales, la réalisation d’un forceps ou le traitement d’une hémorragie de la délivrance.

Cette consultation va permettre

- à la future maman de recevoir toutes les informations concernant les différentes techniques d’anesthésie utilisables, ainsi que des informations concernant les autres rôles éventuels de l’anesthésiste réanimateur lors d’un accouchement comme la lutte contre l’hémorragie et la réanimation d’un nouveau-né.

- à l’anesthésiste d’établir un dossier consignant par écrit tous les éléments médicaux, liés ou non à la grossesse, susceptibles d’interférer avec la pratique d’une anesthésie, de rechercher des contre indications possibles à certaines techniques et à vérifier la validité de certains documents tel que la carte de groupe sanguin.

A quoi sert une péridurale au cours d'un accouchement ?

Le recours à une péridurale au cours d’un accouchement vise à atteindre trois objectifs :

- Supprimer la douleur liée aux différentes étapes de l’accouchement :

L’importance des douleurs engendrées par le travail et l’accouchement est bien connue. De tous temps, sous toutes les latitudes et quelques soient leur culture ou leur religion, les hommes ont toujours cherché de façons plus ou moins rationnelles et efficaces à les réduire.
La péridurale constitue la seule méthode capable de les supprimer totalement sans altérer la conscience de la patiente. A ce titre, la possibilité offerte aujourd’hui à toutes les femmes qui le souhaitent d’en bénéficier est unanimement reconnue comme un formidable progrès.

- Supprimer pour la mère et le fœtus les effets néfastes de cette douleur :

Originellement prévue par la nature comme un système d’alarme et de réaction contre les agressions, la douleur, lorsqu’elle est intense et/ou durable, peut être à l’origine d’effets toxiques, parfois très importants. Ces effets sont dus à des substances hormonales sécrétées par l’organisme en réponse à la douleur. L’adrénaline est la plus connue de ces substances. Elle entraîne des effets importants sur le cœur et les vaisseaux.

Chez la mère :
La douleur est susceptible, par l’intermédiaire des substances dont elle favorise la sécrétion, d’aggraver brutalement, pendant le travail, certaines maladies maternelles telles que :
• le diabète. L’adrénaline en s’opposant à l’action de l’insuline favorise en effet l’augmentation du taux de sucre dans le sang de la mère.
• L’épilepsie. La douleur en provoquant une respiration rapide est responsable d’une diminution de la concentration du gaz carbonique au niveau du cerveau ce qui favorise la survenue de crises pendant le travail responsable d’une asphyxie fœtale. On peut, à un degré bien moindre, en rapprocher la spasmophilie.
• Les maladies cardiaques qui peuvent se compliquer de façon aiguë en raison de la répétition des montées brutales de tension et des accélérations brutales de la fréquence cardiaque lors de chaque contraction.
• L’hypertension artérielle préexistant à la grossesse ou constituant une complication de la grossesse (toxémie gravidique) afin d’éviter que la douleur n’aggrave l’hypertension et expose la mère et l’enfant à des complications redoutables (crise d’éclampsie, accident vasculaire cérébral, décollement placentaire etc...).

L’utilisation de la péridurale chez ces patientes afin de prévenir la survenue de complications est devenue aujourd’hui une pratique médicale courante. C’est ce qu’on appelle une indication médicale. Les maladies citées précédemment n’en constituent que quelques exemples.

Lorsque, autrefois, la césarienne n’était pas réalisable comme c’est le cas aujourd’hui et que le travail se prolongeait de façon très importante, la douleur et ses effets sur le système cardiovasculaire pouvaient conduire à un épuisement maternel extrême et à des défaillances cardiaques aux conséquences dramatiques pour la mère et l’enfant.

Chez le fœtus :
La sécrétion d’adrénaline liée à la douleur altère les échanges d’oxygène entre la mère et le fœtus en provoquant, à chaque contraction, une diminution du calibre des artères reliant la mère et le fœtus. Lors d’un travail prolongé le fœtus peut progressivement être incommodé par un tel phénomène surtout s’il s’agit d’un prématuré ou d’un « petit poids ».

- Eviter les effets néfastes de la douleur sur le déroulement du travail :

Il est aujourd’hui parfaitement démontré que l’effet global des différentes hormones dont la sécrétion est liée à la douleur diminue la contractilité de l’utérus et augmente la durée du travail.

- Eviter l’anesthésie générale, ses désagréments et surtout ses complications :

Au cours d’un accouchement, l’éventualité d’être confronté à une complication obstétricale nécessitant une intervention urgente, non réalisable sans anesthésie, n’est pas rare. Ce peut être le cas d’une césarienne, d’un forceps, d’une extraction manuelle du placenta, de la réparation de lésions traumatiques liées à l’expulsion ou de gestes visant à interrompre une hémorragie sévère.
Lorsque l’on ne dispose pas d’une péridurale mise en place en début du travail, il est la plupart du temps impossible d’y recourir en raison du temps nécessaire à sa mise en place et à l’installation de l’anesthésie.
L’anesthésie générale s’avère alors nécessaire. C’est ce qui se pratiquait systématiquement autrefois.
Or il faut savoir, qu’outre le désagrément de ne pas pouvoir assister à la naissance de son enfant, l’anesthésie générale, pratiquée en urgence chez une patiente enceinte, souvent non à jeun, angoissée et parfois en état de détresse cardiovasculaire constitue encore aujourd’hui une pratique A TRES HAUT RISQUE pour la mère et l’enfant, responsable par le passé de nombreux décès.
Il faut rappeler que la démarche, initiée dans les années 60-70 par les médecins anesthésistes, de proposer une péridurale à toutes les patientes en travail, avait pour but essentiel de les « vacciner » contre les risques de l’anesthésie générale.

Certaines situations constituent ainsi des indications à la péridurale en raison du risque élevé d’intervention telle que la présentation du siège, les antécédents de césarienne chez une femme autorisée par son obstétricien à accoucher par voie naturelle (« utérus cicatriciel »), grossesse gémellaire ou lorsque la patiente.

Enfin certaines patientes qui présentent des facteurs de risque supplémentaires en cas de pratique d’une anesthésie générale doivent également bénéficier d’une péridurale. Il s’agit par exemple des patientes qui ont des antécédents d’intubation difficile ou impossible ou qui présentent des caractéristiques laissant présager d’une intubation difficile (ouverture de bouche limitée par exemple) ou des patientes qui ont des antécédents d’allergie à un produit anesthésique.

Quels sont les contre indications à la péridurale ?

Il existe deux catégories de contre indications :

- Les contre indications absolues qui doivent toujours être respectées :

Ce sont toutes les situations au cours desquelles la patiente présente une coagulation anormale Il peut s’agir :

D’une maladie héréditaire de la coagulation sanguine telle que l’hémophilie ou la thrombopénie (nombre insuffisant de plaquettes)

De maladies en cours qui retentissent sur la coagulation sanguine et qui peuvent être liées à la grossesse comme une hypertension (Toxémie gravidique) ou comme une maladie du foie ( Hellp syndrome) ou non liées à la grossesse comme un lupus, une cirrhose du foie ou une hépatite virale par exemple.

Un traitement anticoagulant à des doses qui induisent une diminution de la coagulation sanguine dans le but de traiter une phlébite, une embolie pulmonaire ou de prévenir les complications d’une maladie cardiaque.

- Les contre indications relatives qui peuvent faire l’objet d’une réflexion au cas par cas. La décision finale du médecin anesthésiste dépendant de l’examen des éléments du dossier et de son expérience. Bon nombre de ces contre indications passaient il y a encore quelques années pour des contre indications formelles. L’expérience croissante des médecins anesthésistes a permis de reconsidérer cette position et de proposer de ne plus en faire des obstacles systématiques à l’utilisation de la péridurale.

Il s’agit :

Des maladies héréditaires de la coagulation sanguine dont le degré de gravité est considéré par les spécialistes de la coagulation sanguine comme suffisant pour assurer une coagulation normale (la plupart de ces maladies bénéficient pendant la grossesse d’un phénomène physiologique qui corrige partiellement l’anomalie qui les caractérise. Il est cependant souhaitable que les spécialistes concernés confirment au cas par cas la possibilité de pratiquer la péridurale).

Des thrombopénies (baisse du nombre des plaquettes) modérées, entre 70 000 et 100 000 en dehors d’une maladie liée à la grossesse en cours d’évolution.

Des traitements anticoagulants à des doses destinées à prévenir la survenue d’une phlébite, d’une embolie pulmonaire ou d’une complication liée à une maladie cardiaque mais qui est compatible avec une coagulation normale. Dans ces cas le médecin anesthésiste prendra sa décision en fonction du temps qui s’est écoulé depuis la dernière injection d’anticoagulant.

Des patientes ayant subi une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale au cours de laquelle du matériel métallique a été laissé en place. Les interventions pour hernie discale ne sont, aujourd’hui, retenues que très rarement comme une contre indication à la péridurale.

Des maladies neurologiques en cours d’évolution. La décision est le plus souvent prise après une concertation entre l’anesthésiste et le neurologue qui suit la patiente selon la nature de la maladie et son degré d’évolution.
Quelques exemples :

La plupart des neurologues considèrent aujourd’hui que la sclérose en plaque n’est pas une contre indication à la péridurale.
Par contre une maladie relativement rare la neurofibromatose de Recklinghausen peut constituer une véritable contre indication à la péridurale lorsqu’il existe des nodules au niveau des grosses racines nerveuses rachidiennes. L’avis du neurologue fondée sur un scanner ou une IRM est indispensable dans ce cas.
Les affections neurologiques responsables d’une hypertension intracrânienne demeurent des contre indications.

De la fièvre. Lorsque celle-ci est modérée, inférieure à 38°5, et manifestement en rapport avec une infection intercurrente bénigne ou localisée, elle n’est que peu souvent retenue comme contre indication. Il n’en va pas de même avec les fièvres importantes et les infections généralisées.

Des lésions de la peau dans la zone de ponction. Lorsqu’il s’agit de lésions étendues franchement purulentes ou suintantes il peut s’avérer délicat voire impossible de réaliser une péridurale sans risque infectieux.

De certaines affections cardiaques telles que le rétrécissement aortique. Le médecin anesthésiste prendra sa décision en fonction de la sévérité de ces affections en relation étroite avec les cardiologues, la grossesse étant susceptibles de les aggraver.

De certaines situations obstétricales

• qui exposent au risque de survenue d’anomalies de la coagulation telles que qu’un décollement prématuré du placenta ou la mort fœtale in utero.
• Qui sont incompatibles avec le délai nécessaire à l‘installation et à l’efficacité de la péridurale telle qu’une souffrance fœtale aigue imposant l’extraction immédiate du fœtus.

- Certaines situations qui n’ont jamais constituées ou qui ne constituent plus de contre indications à la pratique d’une péridurale sont pourtant encore évoquées voire parfois même retenues comme telles.

Le fait d’avoir fait dans le passé une méningite n’a jamais constitué un obstacle à la réalisation d’une péridurale. Les déformations mêmes importantes de la colonne vertébrale, les antécédents de traumatisme, y compris avec fracture d’une vertèbre, non plus ; elles peuvent cependant requérir une certaine maîtrise technique.

Une lésion de la peau lorsqu’elle est très localisée et manifestement non infectieuse ou située très à distance du point de ponction laisse généralement la possibilité de ponctionner l’espace sus ou sous-jacent.

Quelques cas particuliers pour finir :

- Le sujet allergique :
L’allergie vraie aux anesthésiques locaux utilisés actuellement pour réaliser une péridurale est tout à fait exceptionnelle. Les antécédents de malaise lors d’une anesthésie dentaire ne traduisent pratiquement jamais une allergie vraie à ce type de médicaments. Dans le doute il est simple de recourir à des tests cutanés parfaitement réalisables chez la femme enceinte.

- Le sujet migraineux :

La survenue de maux de tête dans les suites d’un accouchement pratiqué sous péridurale est strictement liée à un éventuel incident technique survenu pendant la ponction de l’espace péridural. Un terrain migraineux ne prédispose aucunement à ce type de complication.

Un tatouage constitue t-il une contre indication à la péridurales ?

L’éventualité d’être confronté à la présence d’un tatouage est de plus en plus fréquente et constitue actuellement un sujet de controverse parmi les médecins anesthésistes, fondée sur le risque théorique de faire migrer jusqu’à l’espace péridural une petite quantité de pigments (colorants) susceptible de provoquer des lésions nerveuses en créant une réaction inflammatoire.

Les bases de réflexion sont les suivantes :

- Il n’existe à ce jour aucune publication scientifique mentionnant la survenue d’une complication de ce genre.
- Les publications rapportant la réalisation d’une péridurale au travers d’un tatouage sans complication sont très peu nombreuses mais ne reflètent certainement pas la réalité pratique.
- Des centaines de milliers de péridurales ont été posées en utilisant un désinfectant coloré sans que personne n’ait rapporté une éventuelle complication neurologique imputée aux colorants utilisés. Mais ceux-ci ont certainement fait l’objet d’études confirmant leur absence de toxicité sur les nerfs...
- Dans la grande majorité des cas il est possible de poser la péridurale au dessus ou en dessous du tatouage.
- Lorsque cela est impossible, la décision dépendra du médecin et d’une éventuelle concertation avec la patiente.
- Une équipe de médecins anesthésistes Français a récemment proposé, afin de contourner le problème, de pratiquer une petite incision de la peau, préalable à la ponction. Une telle façon de procéder permettrait d’effectuer celle-ci à partir d’un tissu dépourvu de pigment et d’éviter toute migration de ce dernier.

Des complications graves peuvent-elles survenir lors de la pose d'une
péridurale ?

Le risque zéro n’existant dans aucun domaine, des complications très graves peuvent survenir lors de la pose d’une péridurale.
Elles sont aujourd’hui extrêmement rares. Elles nécessitent toujours un concours de circonstances exceptionnel dans la mesure où la procédure de pose d’une péridurale comprend des étapes qui doivent permettre théoriquement d’éviter leur survenue.

Existent-ils des risques de paralysie liés à la péridurale ?

La dramatique paralysie, définitive des deux membres inférieurs, conséquence d’une blessure directe de la moelle épinière par l’aiguille de péridurale est une légende.
En effet, l’introduction de cette aiguille s’effectue à un niveau (entre les deuxième et cinquième vertèbres lombaires) situé bien au dessous de celui sous lequel la moelle épinière ne descend pas (entre la douzième vertèbre dorsale et la première vertèbre lombaire).
Au cas où l’aiguille de péridurale franchissait par erreur la dure-mère et pénétrait dans le canal rachidien, on se retrouverait dans le cas de figure d’une ponction lombaire involontaire.
La ponction lombaire est un acte qui se pratique chaque année de façon délibérée chez des dizaines de milliers de personnes et qui n’a jamais été considérée comme un geste susceptible d’entraîner une paralysie définitive des deux membres inférieurs.

Des paralysies comparables attribuées à la péridurale ont cependant été constatées dans un passé lointain. Leurs causes étaient très différentes de celui d’une blessure directe de la moelle épinière par l’aiguille. Elles étaient dues Soit à la compression de la moelle épinière ou de grosses racines nerveuses par un très important qui s’était développé dans l’espace péridural. Un tel phénomène nécessite un défaut de la coagulation sanguine.
Le refus de pratiquer une péridurale chez une patiente présentant une anomalie de la coagulation sanguine (hémophilie ou baisse importante des plaquettes par exemple) ou faisant l’objet d’un traitement par des médicaments anticoagulants est depuis pus de 25 ans une règle absolue qui a rendu la survenue de tels accidents quasiment impossibles.
Soit à une action toxique des produits anesthésiants utilisés sur les racines nerveuses ou la moelle épinière. Ce type de complication, essentiellement rencontré lors des rachianesthésies est quasiment exclu avec les produits utilisés actuellement.

Pour compléter ce chapitre il faut rappeler que des troubles localisés de la sensibilité des membres inférieurs ou du périnée, du fonctionnement de la vessie et du rectum, et des paralysies plus ou moins importantes souvent transitoires mais parfois très prolongées peuvent survenir après un accouchement. Ces complications obstétricales sont connues depuis fort longtemps, bien avant l’apparition de la péridurale. Elles peuvent la conséquence de l’utilisation d’un forceps, du passage du fœtus dans le bassin ou de la position de la patiente au cours du travail (assise « en tailleur ») ou pendant l’expulsion (compression par les appuis cuisses). Ces complications sont toujours susceptibles de survenir aujourd’hui et sont alors souvent attribuées à tort à la péridurale. Celle-ci peut néanmoins en favoriser l’apparition en supprimant les sensations désagréables qui d’ordinaire font changer de position évitant ainsi les conséquences d’une compression prolongée d’un nerf.

Découverte de l'espace péridural

1855 : Découverte de la Cocaïne à partir de la Coca ( Gaedicke - Allemagne).
1884 : Démonstration des propriétés anesthésiques locales de la cocaïne sur la cornée (Koller – Allemagne sur une idée de S. Freud).
1884 : Première anesthésie locale (maxillaire) chez l’homme (Halsted et Hall - USA).
1885 : « Invention » de la rachianesthésie par injection accidentelle de cocaïne dans le liquide céphalorachidien (Corning - USA).
1898 : Première rachianesthésie chez l’homme (Bier - Allemagne).
1847 : Première anesthésie générale (chloroforme) pour un accouchement (Simpson - Ecosse).
1853 : Lord J. Snow endort la reine Victoria lors de son 8éme accouchement.
1901 : Première péridurale par voie coccygienne chez l’homme (Sicard et Cathelin - Paris).
1921 : Première péridurale par voie lombaire chez l’homme (Pages - Espagne).
1929 : citer le petit livre francais sur la péridurale.
1931 : Dogliotti (Italie) et Tuohy (Finlande) donnent à l’aiguille de péridurale sa forme actuelle.
1938 : Première péridurale pour un accouchement (une seule injection) par Grafagnino et Seyler.
1946 : Première rachianesthésie pour un accouchement par Parmley, Adriani et RomaVega.
1949 : Première péridurale pour le travail (avec un cathéter permettant des réinjections) par Flowers, Hellmann et Hingson.

Est-ce qu'une péridurale peut être à l'origine d'une méningite ?

La possibilité de survenue d’une méningite infectieuse due à la pratique d’une péridurale est considérée comme réelle mais exceptionnellement rare.

Le respect de règles élémentaires d’asepsie lors de la mise en place de la péridurale et l’utilisation systématique de matériel stérile à usage unique sont les meilleurs garants d’un risque proche de zéro.

Dans la quasi-totalité des quelques cas de méningite infectieuse qui ont été rapportés, la pose de la péridurale s’était accompagnée d’une perforation de la dure-mère, involontaire (« brèche »), ou volontaire ( association d’une péridurale et d’une rachianesthésie ), avait été pratiqué malgré l’existence d’une infection bactérienne sévère ou chez une patiente qui présentait des facteurs favorisants tels qu’une dépression du système immunitaire, une infection cutanée proche du point de ponction ou un diabète déséquilibré.

On considère aujourd’hui qu’une infection virale en évolution n’est pas susceptible de favoriser l’apparition d’une méningite en cas de péridurale. Il est cependant prudent d’éviter de réaliser une péridurale lorsqu’il existe une lésion d’herpès à proximité du point de ponction.

Dans quelle position se trouve la maman lors de la pose de la péridurale ?

La péridurale est un acte technique qui nécessite beaucoup de précision et donc de concentration de la part de l’anesthésiste. La patiente doit demeurer le plus immobile possible dans une position bien déterminée.
La pose d’une péridurale peut constituer pour une personne émotive ou non avertie un acte visuellement impressionnant car l’introduction de l’aiguille se fait de façon lentement progressive.
Certaines patientes peuvent parfois exprimer leur angoisse ou une sensation de malaise au moment de la ponction.

Dans certains cas, une scoliose très prononcée, une surcharge pondérale importante, une mauvaise coopération de la patiente peuvent compliquer la pose de la péridurale ce qui se traduit le plus souvent par une durée de mise en place un peu plus longue.

Tout cela fait que la grande majorité des anesthésistes ne souhaitent pas que le futur papa assiste à la pose de la péridurale afin que celui-ci ne constitue pas une gène pour l’équipe soignante s’il venait à être incommodé.

Cependant rien n’interdit à un médecin anesthésiste très aguerri et sûr de son fait, d’autoriser un mari qui lui semble tout à fait capable d’assister à son intervention à être présent. Cela peut parfois s’avérer bénéfique chez certaines patientes particulièrement angoissées qui réclament la présence de leur mari.
Dans ce cas on demande au futur papa de se placer en face de son épouse lui évitant ainsi la vision directe de la ponction.

Arrive-t-il que l'on ressente une décharge éléctrique lors de la pose d'une péridurale ?

Lors de la pose d’une péridurale, l’anesthésiste, après avoir correctement positionné l’aiguille dans l’espace péridural va s’en servir pour y introduire un minuscule petit tuyau, très souple, qu’on appelle un cathéter.
On introduit habituellement deux ou trois centimètres de ce cathéter dans l’espace péridural. Il peut arriver que ce petit tuyau ne progresse pas de façon parfaitement verticale et vienne frôler un des filets nerveux qui traversent l’espace péridural dans ses parties latérales.
Cela déclenche ue sensation comparable à une décharge électrique brève qui peut se propager selon le filet nerveux intéressé dans une fesse, une cuisse, une jambe voire un pied.
Cette sensation est toujours surprenante pour la patiente, elle peut parfois être ressentie très désagréablement et même s’accompagner d’un mouvement brusque et involontaire d’une jambe.
Ce phénomène est relativement rare (1 à 5% des péridurales). Il est toujours perçu de façon inquiétante par la patiente qui doit être rapidement rassurée car il s’agit d’un événement tout à fait bénin.

Quels sont les éventuels effets secondaires de la péridurale ?

L’hypotension artérielle :

La pose d’une péridurale peut s’accompagner d’une baisse de la pression artérielle. Cette baisse de pression artérielle est la conséquence d’une dilatation des veines des membres inférieurs par le produit anesthésiant. Dans l’immense majorité des cas cette hypotension artérielle est évitée grâce à un dosage adapté en produit anesthésiant et à la perfusion d’une solution contenant du sel qui compense la vasodilatation. Chez certaines patientes cependant, et malgré les précautions d’usage, cette baisse de pression artérielle peut s’avérer plus importante et se traduire par une sensation de malaise associant des vertiges, des bourdonnements d’oreille, des sueurs et des nausées. L’administration d’une petite quantité d’un médicament qui s’oppose à la dilatation veineuse occasionnée par la péridurale corrige rapidement ces troubles. Cette hypotension artérielle résulte souvent de l’association de la péridurale à la position couchée à plat sur le dos. En effet, toutes les femmes enceintes, couchées à plat sur le dos sont exposées au risque d’hypotension artérielle par compression d’une très grosse veine abdominale par l’utérus (syndrome postural). Ce syndrome est aggravé par le recours à la péridurale, raison pour laquelle les anesthésistes placent toujours les patientes sur le côté gauche après avoir posé une péridurale.

Le prurit :

Il s’agit de démangeaisons qui, le plus souvent sont très discrètes voire même non ressenties par les patientes, mais qui parfois peuvent se révéler intenses. Elles sont dues à la petite dose de dérivé morphinique que l’on mélange habituellement au produit anesthésiant de la péridurale. La morphine et ses dérivés exercent en effet une action sur de petits récepteurs nerveux qui sont situés sous la peau. Il ne s’agit en aucun d’une manifestation allergique.

Les tremblements :

Ils surviennent de façon très inconstante et leur intensité est, comme pour le prurit, extrêmement variable d’une patiente à une autre. C’est un phénomène connu de longue date, susceptible de survenir chez toute femme en travail, indépendamment de la péridurale. Il est cependant incontestable qu’il survient plus fréquemment chez les patientes bénéficiant d’une péridurale.

Troubles vésicaux :

La péridurale en anesthésiant les nerfs qui contrôlent la sensation de vessie pleine et les petits muscles du col de la vessie entraîne un blocage du fonctionnement vésical qui nécessite pendant le travail la vidange régulière de la vessie par sondage. Ce blocage peut se prolonger quelques heures après la disparition de toutes les autres manifestations des produits anesthésiants. Il est toujours très transitoire. La péridurale n’explique donc que très rarement le blocage vésical constaté après un accouchement, le plus souvent mais pas obligatoirement réalisé avec d’un forceps, qui est la conséquence d’une contusion du col vésical et qui peut se prolonger, quant à lui, quelques jours voire quelques semaines.

Est-ce que la péridurale peut-être responsable de douleurs lombaires après l'accouchement ?

La survenue de douleurs lombaires, de douleurs sciatiques, de lumbago aigus voire de hernies discales aigues dans les suites d’un accouchement sont des phénomènes fréquents (40%) connus depuis toujours. Les nombreuses études statistiques concernant ces phénomènes douloureux témoignent soit d’une absence de différence soit d’une minime augmentation de ces manifestations en cas d’utilisation de la péridurale.

Une douleur modérée, comparable à une contusion, localisée au niveau du point de ponction est fréquente en cas de ponction « difficile ». Sa durée est généralement très brève.

Une douleur aigue, très localisée au niveau du point de ponction, apparaissant lors de certains mouvements de flexion ou d’extension du dos pendant les jours ou les semaines qui suivent la péridurale, se rencontre parfois. Elle peut traduire une lésion soit d’un petit filet nerveux situé sous la peau, soit de la surface d’une apophyse épineuse, occasionnée par l’aiguille de péridurale lors de la ponction. Ces douleurs disparaissent en règle spontanément mais peuvent lorsqu’elles s’avèrent gênantes être supprimées par une petite infiltration d’anti-inflammatoire.

A quel moment peut-on poser la péridurale ?

Très schématiquement, la pose d’une péridurale peut théoriquement s’effectuer au cours d’un accouchement dès lors que la sage femme a confirmé le début du travail et tant que le nouveau-né ne se trouve pas dans les bras de sa mère.

Les médecins anesthésistes qui exercent régulièrement au sein des maternités connaissent parfaitement les effets de la péridurale sur les différentes composantes du travail et savent donc adapter leur péridurale à la situation obstétricale.

Il est cependant essentiel que les modalités de réalisation de la péridurale au cours d’un accouchement soient le fruit d’une concertation entre l’anesthésiste et l’équipe obstétricale.
C’est pourquoi, selon les maternités et les habitudes des équipes qui y travaillent, mais surtout selon le contexte obstétrical, la décision de poser une péridurale ou de différer sa mise en place n’est pas toujours liée à la seule demande de la patiente.

La péridurale peut-elle être responsable de maux de tête importants ?

La péridurale peut être effectivement responsable de maux de tête importants. Pour apparaître ils nécessitent qu’un incident très particulier, appelé « brèche» soit intervenu au moment de la ponction. Ils revêtent un caractère très particulier et doivent faire l’objet l‘un traitement spécifique. Le fait d’être migraineuse ne favorise absolument pas la survenue de cet incident.

La brèche :
Lors de l’introduction de l’aiguille, le fait de ne pas s’arrêter dans l’espace péridural mais de perforer involontairement une membrane nommée dure-mère constitue la brèche.
La dure-mère tapisse le canal rachidien et en assure l’étanchéité. Le canal rachidien contient le liquide céphalorachidien (LCR) dans lequel baigne la moelle épinière à qui il sert d’amortisseur.

RAPPEL IMPORTANT :
La péridurale est pratiquée dans une région au niveau de laquelle le canal rachidien ne contient que du LCR, la moelle épinière s’arrêtant plus haut. Le risque de blesser celle-ci avec l’aiguille en cas de brèche est impossible.

Les conséquences de la brèche :
La brèche est un trou dans qui va interrompre l’étanchéité de la dure-mère et donc être responsable d’une fuite de LCR. Le LCR n’a qu’une seule fonction, constituer la suspension hydraulique du cerveau et de la moelle épinière. La fuite occasionnée par la brèche va altérer la qualité de cette suspension et lorsque la patiente va bouger, ses mouvements vont se transmettre de façon plus importante à son cerveau et entraîner des maux de tête.

Les maux de tête :
Ils sont très caractéristiques. Ils sont très intenses et siégent surtout au niveau de la base du crâne. Ils s’associent presque toujours à des douleurs du cou comparables à un torticolis, et très souvent à des vertiges, des troubles auditifs (bourdonnement d’oreille, sensation d’oreille bouchée) et visuels (vision double), des nausées et des vomissements.
Fait essentiel, ils apparaissent dès que l’on se lève et se calment dès que l’on s’allonge à plat sur le dos.
Ces maux de tête vont persister tant que la brèche ne s’est pas refermée, ce qui peut demander quelques jours mais parfois quelques semaines.

Le traitement :
Il consiste à boucher la brèche.
Il faut pour cela refaire une péridurale et injecter dans l’espace péridural, au moyen de l’aiguille, une certaine quantité de sang que l’on prélève sur la patiente. Celui en coagulant va réaliser un caillot qui va boucher la brèche et arrêter la fuite de LCR. Les maux de tête disparaissent très rapidement dans les minutes qui vont suivre.
Ce traitement s’appelle blood patch (bouchon de sang).

Ce traitement est définitivement efficace en 2 heures dans 90% des cas. Il nécessite d’être recommencé 48 heures après, en raison de la réapparition des maux de tête dans 10% des cas.
Il doit être précoce (le lendemain) car plus on attend et plus le risque d’être obligé de le renouveler s’accroît.
Il doit être systématique en cas de maux de tête sévères. En effet, outre le fait qu’il est difficilement acceptable de supporter ceux-ci pendant plusieurs jours, l’évolution prolongée de ces maux de tête exposent à deux risques, le passage à la chronicité et, de façon rarissime, à la survenue d’un hématome intra cérébral.

NB : Tous le maux de tête qui apparaissent après un accouchement ne sont pas dus à la péridurale. C’est même l’éventualité la plus rare. Le risque de brèche lorsque l’anesthésiste est très expérimenté est en effet de l’ordre de 0.1 à 0.5% !
D’autre part, la brèche est un incident qui, dans l’immense majorité des cas, ne peut pas avoir échappé à l’anesthésiste qui pratiqué la péridurale.

Une péridurale peut-elle ne pas fonctionner correctement ?

Un certain nombre d’anomalies sont susceptibles d’altérer le bon fonctionnement de la péridurale.

- L’échec de ponction :
Il s’agit d’une éventualité très rare qui est le plus souvent liée à une difficulté anatomique (importante déformation vertébrale, colonne vertébrale opérée, surcharge pondérale majeure…).

- L’absence totale d’analgésie :
Seul le positionnement incorrect du cathéter peut expliquer ce type d’anomalie excessivement rare. Il n’existe pas d’individu « résistant » à l’anesthésie locorégionale. La réalisation d’une nouvelle ponction constitue la solution.

- L’insuffisance d’analgésie :
Elle peut s’exprimer de deux façons différentes.
Soit la péridurale diminue sans les supprimer les douleurs Soit la péridurale n’agit pas sur l’ensemble des régions au niveau desquelles s’expriment les douleurs. Ces phénomènes peuvent survenir d’emblée ou lors des réinjections. Dans les deux cas, après avoir attendu un temps suffisant pour éliminer un simple retard à l’installation de l’analgésie, il suffit de compléter la dose de produit anesthésiant.

- La latéralisation de l’analgésie :
Apparue d’emblée ou secondairement, cette anomalie se résume souvent à une simple asymétrie de l’anesthésie, mais constitue parfois une véritable absence totale d’anesthésie d’une moitié du corps.
Elle est le plus souvent due à un positionnement latéral du cathéter qui ne permet donc pas une répartition homogène du produit anesthésiant. Mais elle peut parfois traduire un défaut de répartition du produit en raison d’adhérences au niveau de l’espace péridural liées, la plupart du temps, à une intervention chirurgicale ancienne.
L’anesthésiste dispose d’un certain nombre d’astuces pour corriger cette anomalie, très souvent mal vécue par la patiente.
Celui-ci peut tenter de repositionner le cathéter en le reculant de quelques millimètres, utiliser les effets de la pesanteur (en couchant la patiente sur le côté « qui fait mal », avant de réinjecter), associer à l’anesthésiant des médicaments susceptibles d’étendre leurs effets, voire, en cas d’échec des précédentes méthodes ou en cas d’urgence de reposer une nouvelle péridurale.

- L’inefficacité totale d’une réinjection :
Cette anomalie signe en général le déplacement du cathéter. La seule solution étant de reposer la péridurale.

- Le point douloureux persistant :
Très désagréable, cette anomalie traduit l’inefficacité sur produit anesthésiant sur un nerf. Les méthodes citées précédemment peuvent parfois être efficaces. La pose d’une nouvelle péridurale est souvent nécessaire sans pour autant être toujours efficace.

En cas d’urgence telle une césarienne, le recours à une rachianesthésie constitue une solution toujours efficace.

Quels est le retentissement de la péridurales sur le travail ?

Les effets de la péridurale sur le déroulement du travail sont nombreux et complexes, ils varient selon le stade du travail lors de sa réalisation et dépendent étroitement de l’expérience du médecin anesthésiste et de sa collaboration avec l’équipe obstétricale.

- pendant la première partie du travail (phase de dilatation) :

La péridurale est susceptible, lors de son installation de diminuer la fréquence des contractions. Il s’agit toujours d’un phénomène transitoire, dont l’importance est minime lorsque le médecin anesthésiste est expérimenté et qu’il tient compte dans son dosage, de l’activité utérine, du stade de la dilatation et de la rupture ou non de la poche des eaux au moment de la pose de la péridurale.
Dans tous les cas, cette diminution, peut être facilement compensée par l’utilisation d’ocytocine.

La péridurale a un effet de régularisation sur la fréquence des contractions utérines ce qui induit une meilleure efficacité de ces dernières sur la dilatation du col. Cet effet est particulièrement intéressant et recherché en cas de mauvaise dynamique utérine.

La péridurale, en s’opposant à l’effet des différentes hormones secrétées en réponse à la douleur améliore l’efficacité des contractions utérines sur la dilatation.

La péridurale exerce une activité relaxante sur les fibres musculaires du col de l’utérus et favorise sa dilatation.

Au total, les effets de la péridurale sur la première partie du travail sont globalement positifs et responsables d’un raccourcissement de sa durée.
Ainsi, dans les cas ou la contractilité de l’utérus est anarchique et ou le col de l’utérus répond mal aux sollicitations des contractions la péridurale constitue une véritable thérapeutique susceptible d’améliorer le déroulement de cette phase du travail.

- pendant la deuxième partie du travail (phase d’expulsion) :

La péridurale entraîne
La suppression du réflexe de Ferguson, c’est-à-dire de l’augmentation de la sécrétion d’ocytocine par l’hypothalamus lorsque la tête du fœtus distend les muscles du périnée.
La diminution ou la suppression du besoin plus ou moins incontrôlable de pousser.
Le relâchement de la musculature du périnée.

Ainsi,
Elle perturbe la poussée, qui d’un acte essentiellement réflexe, devient un acte exclusivement volontaire, nécessitant une concentration certaine pour être pleinement efficace mais en contrepartie parfaitement contrôlée ce qui peut diminuer le recours à l’épisiotomie et la survenue de déchirure périnéale.
Elle peut être responsable d’un retard ou d’une gêne à la rotation de la tête du fœtus dans le bassin
Elle peut donc rallonger la durée de la phase expulsive et favoriser l’utilisation de forceps.

C’est très probablement, lors de cette phase, que la parfaite connaissance, par l’anesthésiste, des effets de la péridurale sur le travail et que la bonne collaboration avec une sage-femme rompue à l’accouchement sous péridurale apparaissent primordiales.

Péridurale et épisiotomie

La pratique d’une péridurale n’exerce aucune influence néfaste en ce qui concerne la pratique de l’épisiotomie, bien au contraire. En effet, la péridurale supprime d’une part, le réflexe de Fergusson qui est responsable, lorsque la tête du fœtus distend la musculature périnéale, d’une envie incontrôlable de poussée et d’autre part, la douleur souvent très intense qu’entraîne la dilatation du périnée. Ainsi la péridurale permet à l’obstétricien, en dehors de toute urgence, de laisser le périnée se distendre progressivement, aidée par les efforts de poussée que la patiente peut moduler à sa demande.

Comment entretient-on l'effet de la péridurale au cours du travail ?

L’entretien des effets de la péridurale tout au long du travail, que qu’en soit la durée, s’effectue par l’intermédiaire du cathéter qui a été laissé en place dans l’espace péridural.

Cela peut se faire selon trois modalités :

- Par des réinjections pratiquées régulièrement suivant l’évolution de la douleur et selon les indications de la patiente. Ces réinjections sont pratiquées suivant l’organisation de la maternité soit par un médecin anesthésiste soit par une sage-femme ou par une infirmière anesthésiste deux professions habilitées à effectuer ce type d’acte dans la mesure où un médecin anesthésiste est susceptible d’intervenir immédiatement en cas de problème.

- Par l’injection continue d’une solution de produit anesthésiant grâce à un dispositif programmable.

- Par l’auto administration par la patiente elle-même et par l’intermédiaire d’un appareillage qui permet au médecin anesthésiste de programmer à l’avance les doses, le nombre d’injections et le délai entre chaque réinjection afin d’éviter tout risque de surdosage

Le choix entre ces différentes méthodes est lié aux habitudes de l’équipe d’anesthésie.
Il est clairement admis aujourd’hui que la méthode qui permet d’assurer le maximum d’efficacité au prix de la consommation globale la plus faible et avec le maximum de sécurité est la réinjection par un médecin anesthésiste.